Açık Böbrek Taşı Ameliyatı Nedir?
Açık böbrek taşı ameliyatı, minimal invaziv yöntemlerle çıkarılamayan büyük veya karmaşık böbrek taşlarının cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Endoskopik ve laparoskopik yöntemlerin gelişmesiyle açık cerrahinin kullanımı önemli ölçüde azalmış olsa da bazı durumlarda hala gerekli olabilmektedir. Günümüzde açık ameliyat böbrek taşı vakalarının yüzde birinden azında uygulanmaktadır.
Endikasyonlar
Açık cerrahi genellikle diğer yöntemlerin başarısız olduğu veya uygulanamadığı durumlarda tercih edilir. Çok büyük staghorn taşları böbrek toplama sisteminin tamamını dolduran mercan taşları açık cerrahiyi gerektirebilir. Eş zamanlı anatomik düzeltme gereken durumlarda üreteropelvik bileşke darlığının onarımı ile birlikte taş çıkarılması yapılabilir. Morbid obezite gibi endoskopik yaklaşımı teknik olarak imkansız kılan durumlar açık cerrahi endikasyonudur. Birden fazla başarısız perkütan nefrolitotomi girişimi sonrası açık cerrahiye geçilebilir. Böbrek anomalileri atnalı böbrek veya ektopik böbrek varlığında endoskopik yaklaşım zor olabilir.
Ameliyat Öncesi Hazırlık
Ameliyat öncesi kapsamlı değerlendirme yapılır. Bilgisayarlı tomografi taşın boyutu, konumu ve böbrek anatomisini detaylı gösterir. İdrar kültürü yapılarak aktif enfeksiyon tedavi edilir. Böbrek fonksiyon testleri ve tam kan sayımı dahil rutin laboratuvar tetkikleri istenir. Kan pıhtılaşma parametreleri kontrol edilir ve antikoagülan kullananlar uygun süre önce ilacı keser. Anestezi değerlendirmesi yapılır ve hastanın genel durumu cerrahiye uygunluk açısından değerlendirilir. Hastaya ameliyat süreci ve olası komplikasyonlar hakkında bilgi verilir.
Cerrahi Teknik
Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Hasta yan yatar pozisyonda yerleştirilir. Flank insizyon on ikinci kaburgayı takip ederek yapılır. Kas tabakaları geçilerek retroperitoneal alana ulaşılır. Böbrek çevresi yağ dokudan disseke edilerek böbrek açığa çıkarılır. Pyelolitotomi en yaygın açık teknik olup renal pelvisin açılarak taşın çıkarılmasını içerir. Nefrolitotomi böbrek parankimi üzerinden insizyon yapılarak taşa ulaşılmasıdır. Anatrofik nefrolitotomi böbreğin avasküler hattından açılarak staghorn taşların çıkarılmasında kullanılır.
Ameliyat Türleri
Pyelolitotomi renal pelvisin kesilip taşın çıkarılması ve pelvisin dikilmesidir. Basit pelvis taşlarında tercih edilir ve böbrek dokusuna zarar vermez. Genişletilmiş pyelolitotomi pelvis insizyonunun kaliksler içine uzatılmasıyla daha geniş taşlara ulaşılmasını sağlar. Radyal nefrolitotomi böbrek parankimi üzerinden taşa doğrudan ulaşılmasıdır. Anatrofik nefrolitotomi Brodel hattından böbreğin ikiye ayrılarak tüm taş yükünün çıkarılmasıdır. Parsiyel nefrektomi taş ile birlikte ciddi şekilde hasar görmüş böbrek dokusunun çıkarılmasıdır. Nefrektomi fonksiyonsuz böbreğin tamamen çıkarılmasıdır.
Ameliyat Sonrası Bakım
Hastalar genellikle beş ile yedi gün hastanede kalır. Ağrı yönetimi hasta kontrollü analjezi veya epidural anestezi ile sağlanır. Erken mobilizasyon derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskini azaltır. Nefrostomi tüpü veya üreteral stent geçici drenaj amacıyla bırakılabilir. İdrar kateteri birkaç gün tutulur. Yara bakımı enfeksiyon belirtileri açısından izlenir. Sıvı alımı artırılarak idrar akışı desteklenir. Antibiyotik profilaksisi verilir. Normal aktivitelere dönüş altı ile sekiz hafta sürebilir. Ağır kaldırma ve zorlu fiziksel aktivitelerden altı hafta kaçınılmalıdır.
Komplikasyonlar
Açık böbrek taşı ameliyatının komplikasyon oranı minimal invaziv yöntemlere göre daha yüksektir. Kanama en yaygın intraoperatif komplikasyondur ve nadiren transfüzyon gerektirebilir. Yara enfeksiyonu ve yara ayrışması postoperatif dönemde görülebilir. Üriner fistül pelvis veya parankimin yetersiz onarımından kaynaklanabilir. Böbrek fonksiyon kaybı özellikle parankimal insizyonlarda mümkündür. Komşu organ yaralanması dalak, bağırsak veya plevra hasarı nadir ancak ciddi komplikasyonlardır. Tromboemboli uzun süreli immobilizasyon nedeniyle risk oluşturur. İnsizyon hernisi uzun vadeli bir komplikasyondur.
Açık Cerrahi ve Minimal İnvaziv Yöntemler
Perkütan nefrolitotomi günümüzde büyük böbrek taşlarının tedavisinde altın standart olarak kabul edilir. ESWL şok dalga litotripsi iki santimetrenin altındaki taşlarda etkilidir. Retrograd intrarenal cerrahi fleksibl üreterorenoskop ile orta boyutlu taşların tedavisinde kullanılır. Laparoskopik pyelolitotomi açık cerrahiye alternatif minimal invaziv bir seçenektir. Robotik cerrahi karmaşık vakalarda laparoskopik yaklaşımın avantajlarını sunar. Açık cerrahi yalnızca bu yöntemlerin uygulanamadığı veya başarısız olduğu vakalarda düşünülmelidir.
Taş Tekrarını Önleme
Ameliyat sonrası taş tekrarını önleyici tedbirler önemlidir. Çıkarılan taş mutlaka analiz edilmelidir. Metabolik değerlendirme yirmi dört saatlik idrar analizi ile yapılır. Günlük en az iki buçuk litre sıvı tüketimi taş oluşumunu azaltır. Beslenme düzenlemesi taş tipine göre yapılır. Kalsiyum oksalat taşlarında oksalat kısıtlaması önerilir. Ürik asit taşlarında protein kısıtlaması ve alkali tedavi uygulanır. Düzenli ultrasonografi takibi yeni taş oluşumunun erken saptanmasını sağlar.
Açık böbrek taşı ameliyatı günümüzde nadir uygulansa da belirli endikasyonlarda hala geçerli ve etkili bir tedavi yöntemidir. Deneyimli üroloji merkezlerinde uygulandığında güvenli sonuçlar elde edilir. Hastanın doğru bilgilendirilmesi ve tedavi seçeneklerinin tartışılması paylaşımcı karar verme sürecinin temelidir.